Otyłość jest jedną z najgroźniejszych i najbardziej skomplikowanych chorób przewlekłych. Do jej powstania przyczynia się wiele czynników: środowiskowych (np. nieprawidłowe odżywianie, niska aktywność ruchowa), psychologicznych, genetycznych i hormonalnych.
Otyłość uznano za chorobę już ponad 50 lat temu. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) wpisała ją na Międzynarodową Listę Chorób i Problemów Zdrowotnych (tzw. klasyfikacja ICD10) pod kodem E66. W Polsce lista ta obowiązuje od 1996 roku i ma ją w swoim biurku każdy lekarz. Stawiając pacjentowi diagnozę musi bowiem wpisać do karty odpowiedni kod choroby.
Przyczyn otyłości jest naprawdę wiele i są one zróżnicowane. U każdego chorego może być ich kilka, a nawet kilkanaście. Określenie czynnika/czynników wywołujących otyłość, to proces długi, wymagający u każdego pacjenta indywidualnej diagnostyki; późniejsze efektywne leczenie wymaga spersonalizowanych metod i narzędzi. Co więcej, badania nad otyłością ujawniają wciąż nowe przyczyny, które mogą doprowadzić do powstania tej choroby.
Najważniejsze czynniki ryzyka można zaklasyfikować do następujących grup:
- czynniki środowiskowe:
- mikro-środowiskowe (indywidualne) – dieta i aktywność fizyczna (styl życia),
- makro-środowiskowe – zmiany cywilizacyjne (powszechność środków transportu, dostępność urządzeń elektronicznych, zmniejszanie się obszarów zielonych itd.), rosnąca dostępność wysoko przetworzonej żywności o dużej gęstości energetycznej,
- czynniki psychologiczne
- czynniki genetyczne,
- czynniki hormonalne, jatrogenne i inne (otyłość wtórna).
Otyłość zaczyna się od nadwagi. Nadwaga to stan, w którym dostarczamy organizmowi z pożywieniem zdecydowanie więcej energii, niż potrzebuje do prawidłowego funkcjonowania, w tym do podstawowej przemiany materii, wytwarzania ciepła i aktywności fizycznej.
Nasz “oszczędny” i “gospodarny” organizm, aby nie zmarnować tej dodatkowej energii, zaczyna ją magazynować w postaci tkanki tłuszczowej. Planuje ją wykorzystać w “gorszych” czasach, kiedy nie będzie miał dostępu do pożywienia. A jeśli te nie nadchodzą, “zapasy” tkanki tłuszczowej po prostu narastają. To dodatkowe “złoże” tkanki tłuszczowej zbiera się w różnych partiach ciała. U mężczyzn najczęściej na brzuchu. Stąd też wzięła się nazwa tzw. otyłości brzusznej, otyłość typu jabłko. U kobiet tkanka tłuszczowa lokuje się zwykle w okolicach dolnej partii brzucha, na pośladkach i na udach. Dlatego określa się ją też jako otyłość pośladkowo-udową, otyłość typu gruszka. Zgodnie z kryteriami diagnostycznymi WHO oceny stanu odżywienia dokonuje się na podstawie wartości BMI, który wylicza się ze wzoru (ramka).
Przykład: jeśli ważysz 65kg i mierzysz 1.70m (170cm), twoje BMI wynosi: 65: (1.70 x 1.70) = 22.4 (prawidłowa masa ciała)
Ale, uwaga – wskaźnik BMI nie jest wiarygodny u kobiet w ciąży, sportowców, osób o rozbudowanej tkance mięśniowej, rosnących dzieci lub osób starszych, u których trudno prawidłowo określić wzrost.
Jeśli w porę nie zaczniemy leczenia, nadwaga może rozwinąć się w chorobę otyłości – I., II. i III. stopnia, czyli tzw. otyłość olbrzymią (tabela).
Choroby wynikające z nadmiernej masy ciała:
- stany przed cukrzycowe (nieprawidłowa glikemia na czczo [impaired fasting glucose – IFG] i nieprawidłowa tolerancja glukozy [impaired glucose tolerance – IGT]) oraz cukrzyca typu 2,
- dyslipidemia aterogenna (zmniejszone stężenie HDL-C, zwiększone stężenie TG, przy często niewielkich zmianach stężeń TC i LDL-C),
- choroby układu krążenia (nadciśnienie tętnicze, choroba wieńcowa, miażdżyca tętnic szyjnych, udar mózgu),
- glomerulopatia indukowana otyłością,
- nowotwory (m.in. jelita grubego, piersi, endometrium),
- zaburzenia hormonalne prowadzące do bezpłodności u kobiet i mężczyzn,
- refluks żołądkowo-przełykowy,
- przepuklina rozworu przełykowego,
- zaburzenia wentylacji płuc,
- zespół bezdechu sennego,
- choroba zwyrodnieniowa stawów (kolanowych, biodrowych i kręgosłupa),
- przewlekła choroba żylna,
- kamica pęcherzyka żółciowego,
- wysiłkowe nietrzymanie moczu,
- astma,
- zaburzenia emocjonalne, zaburzenia lękowe, depresja,
- obniżenie jakości życia.
Leczenie zachowawcze:
Aby zredukować masę ciała trzeba spożywać mniej kalorii niż tego potrzebuje organizm. Ilości te mogą być u każdego chorego bardzo różne. Zależą m.in. od jego wieku, sprawności fizycznej, rodzaju wykonywanej pracy, zaawansowania otyłości i innych schorzeń.
Dlatego prawidłową ilość kalorii, które może dziennie zjadać konkretna osoba z nadwagą lub otyłością, aby uzyskać korzystny efekt leczniczy, powinien ustalić lekarz w porozumieniu z dietetykiem.
To samo dotyczy aktywności ruchowej. Jej rodzaj i “dawkowanie” powinny być dopasowane do stanu zdrowia, kondycji fizycznej i stopnia zaawansowania otyłości u każdego chorego oddzielnie. Takie zalecenia również powinien ustalić lekarz wspólnie z fizjoterapeutą.
Leczenie farmakologiczne:
Celem leczenia otyłości jest zapobieganie komplikacjom metabolicznym, co wiąże się z polepszeniem jakości życia i zdrowia pacjenta. Dopiero na drugim miejscu celem jest utrata zbędnych kilogramów. Jeśli chodzi zaś o sposób działania, kolejność jest odwrotna i pierwszym krokiem jaki należy wykonać jest podjęcie próby redukcji masy ciała metodami wymienionymi powyżej (leczenie zachowawcze). W przypadku pacjentów, którzy bardzo często mimo wielu lat walki z dodatkowymi kilogramami nie są w stanie osiągnąć zadowalającego rezultatu, należy wprowadzić leczenie farmakologiczne. Leczenie to jest zalecane u osób, których BMI przekracza 30 – u osób względnie zdrowych, lub 27 – u osób ze współtowarzyszącymi chorobami, m.in. nadciśnieniem, dyslipidemią, DMT2 (cukrzycą Typ 2) oraz bezdechem sennym.
Aktualnie w Unii Europejskiej zarejestrowane są 3 leki wspomagające redukcję masy ciała:
- lek złożony z chlorowodorku naltreksonu i chlorowodorku bupropionu,
- Liraglutyd,
- Orlistat.
Na polskim rynku farmaceutycznym dostępne są 2 spośród tych preparatów: lek złożony z chlorowodorku naltreksonu i chlorowodorku bupropionu (Mysimba) oraz Orlistat.
Chlorowodorek bupropionu i chlorowodorek naltreksonu to substancje od dawna bezpiecznie stosowane w terapii między innymi depresji oraz uzależnienia od nikotyny, alkoholu i opioidów. W leczeniu otyłości wykorzystano zjawisko synergii hiperaddycyjnej mechanizmów działania bupropionu i naltreksonu w skojarzeniu, w wyniku czego końcowy efekt jest silniejszy niż suma efektów każdego ze składników. Obie substancje działają na jądro łukowate podwzgórza i mezolimbiczny dopaminergiczny układ nagrody.
Bupropion zwiększa uczucie sytości, aktywując neurony wydzielające proopiomelanokortynę (POMC, proopiomelanokortyn) oraz układ regulowany przez CART (cocaine and amphetamine related transcript). Ponadto bupropion zmniejsza apetyt poprzez hamowanie zwrotnego wychwytu noradrenaliny i dopaminy.
Naltrekson blokuje receptory opioidowe i nasila ten efekt. Wyniki badań eksperymentalnych wykazały, że skojarzenie tych substancji dodatkowo nasila termogenezę poprzez stymulację neuronów POMC, co potencjalnie nasila efekt redukcji masy ciała. Bupropion w skojarzeniu z naltreksonem poprzez redukcję masy ciała skutecznie i bezpiecznie przyczynia się do redukcji ryzyka kardiometabolicznego.
Mechanizmy działania leków wskazują, że szczególne korzyści z ich stosowania mogą odnieść:
- pacjenci z rozpoznaną nadwagą lub otyłością oraz z tendencją do radzenia sobie ze stresem za pomocą jedzenia (tzw. zajadanie stresu),
- mający problemy z odbiorem bodźców płynących z organizmu i interpretujący jako głód inne bodźce, z tendencją do dojadania między posiłkami zwłaszcza pokarmów słodkich, zespołem kompulsywnego jedzenia (binge eating disorder – BED)
- mający problemy z nałogowym jedzeniem,
- pacjentki z zaburzeniami płodności (m.in. PCOS) oraz związanym z nimi obniżeniem nastroju,
- pacjenci z niedoczynnością tarczycy i zespołem Cushinga,
- osoby u których mimo uzyskania wyrównania hormonalnego utrzymuje się otyłość,
- palacze podejmujący decyzję o rzuceniu nałogu,
- osoby przygotowywane do operacyjnego leczenia otyłości oraz po operacyjnym leczeniu otyłości, u których doszło do ponownego przyrostu masy ciała z powodu zwiększonego apetytu.
Przeciwskazania do leczenia farmakologicznego:
- nadwrażliwość na którąkolwiek substancję czynną lub pomocniczą leku,
- niewyrównane nadciśnienie tętnicze,
- padaczka występującą obecnie lub napady padaczkowe w wywiadzie,
- guz nowotworowy ośrodkowego układu nerwowego,
- okres bezpośrednio po nagłym odstawieniu alkoholu lub benzodiazepin u osoby uzależnionej,
- choroba afektywna dwubiegunowa w wywiadzie,
- przyjmowanie bupropionu lub naltreksonu w innym wskazaniu (niż zmniejszenie masy ciała),
- żarłoczność psychiczna lub jadłowstręt psychiczny (obecnie bądź w przeszłości),
- uzależnienie od długotrwałego przyjmowania opioidów lub opiatów (np. metadonu) oraz czas bezpośrednio po ich odstawieniu u osoby uzależnionej,
- przyjmowanie inhibitorów monoaminooksydazy (MAO),
- ciężkie zaburzenia czynności wątroby,
- schyłkowa niewydolność nerek lub ciężkie zaburzenia czynności nerek,
- ciąża i okres karmienia piersią.
Uwaga!
Farmakoterapię można również zastosować, aby utrzymać efekty uzyskane w czasie leczenia niefarmakologicznego, w tym u pacjentów po operacyjnym leczeniu otyłości.
Dlatego jeśli wciąż zastanawiasz się jak możesz sobie pomóc, to najlepszym sposobem na to jest umówienie wizyty u lekarza, który odpowie na nurtujące Cię pytania oraz pomoże dobrać właściwe leczenie i lek.
Leczenie chirurgiczne:
Chirurgia bariatryczna to metoda leczenia, którą stosuje się u chorych z zaawansowaną otyłością. Do operacji kwalifikowani są chorzy na otyłość III. stopnia (BMI 40+) lub otyłość II. stopnia (BMI 35.0–39.9), u których doszło już do powikłań choroby otyłości, np.
- cukrzycy typu 2,
- nadciśnienia tętniczego, lub
- choroby zwyrodnieniowej stawów.
Obecnie w Polsce wykonuje się trzy rodzaje operacji bariatrycznych:
- rękawową resekcję żołądka (tzw. sleeve),
- by-pass żołądkowy (tzw. gastric by-pass i jego odmianę – mini gastric by-pass), oraz
- założenie opaski żołądkowej (coraz rzadziej ze względu na liczbę powikłań).
Celem każdej z tych operacji jest nie tylko ograniczenie objętości żołądka, aby chory mógł spożywać mniejsze porcje, ale przede wszystkim wyłączenie z działania tej części żołądka, w której produkowana jest grelina, czyli tzw. hormon głodu. Wszystkie trzy zabiegi są refundowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia.
Oczywiście jak każda operacja, chirurgia bariatryczna niesie ze sobą duże prawdopodobieństwo powikłań, dlatego zawsze na początku zalecane są metody, które minimalizują obciążenie organizmu, takie jak: dieta i wysiłek fizyczny, połączony z odpowiednio dobranym lekiem.
Korzyści ze zmniejszenia masy ciała
Długotrwale utrzymana redukcja masy ciała na poziomie 3-5%, będąca wynikiem głównie zmniejszenia ilości tłuszczu trzewnego, może powodować klinicznie znaczące zmniejszenie stężeń TG, glukozy i odsetka HbA1c oraz zmniejszenie ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2.
Większy ubytek masy ciała (około 10%) powoduje obniżenie ciśnienia tętniczego i zmniejszenie stężeń LDL-C oraz dalsze zmniejszanie się stężeń glukozy i TG, a także zwiększenie stężenia HDL-C. Ponadto zmniejsza się zapotrzebowanie na leki hipotensyjne, hipoglikemizujące i zmniejszające stężenie lipidów.
U wielu osób 5–10% redukcja masy ciała zmniejsza ryzyko rozwoju powikłań otyłości, a także redukuje ryzyko sercowo-naczyniowe. Jednak niektórzy dla osiągnięcia oczekiwanych efektów zdrowotnych mogą wymagać większej redukcji masy ciała.
Jeżeli pacjent zrealizuje zaplanowany wcześniej cel dotyczący redukcji masy ciała i poprawy stanu zdrowia, lekarz powinien zaplanować strategię utrzymania osiągniętej masy ciała. Ogólna poprawa stanu zdrowia w wyniku długotrwale utrzymanej redukcji masy ciała przekłada się na zmniejszenie śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych i śmiertelności ogólnej.
